Рак на езика , методи за диагностика и лечение

  Диагностичен подход

1. Оглед; 2. Палпация;  3. Хистологично изследване – биопсия; 4. PCR.
При огледа могат да се видят една или две от трите основни форми на карцинома на езика:
а) язвена – характеризира се с уплътнени, надигнати ръбове, неравно некротично, покрито с налепи, лесно кървящо дъно;
 б) папиларна – представя се като екзофитен папиларен тумор с буен разтеж, ерозиране, кървене и разпад.
 в) инфилтративна – характеризира се с плътен инфилтрат в дълбочина без ясни граници. В началото надлежащата лигавица изглежда нормално, по-късно се появяват рагади, разязвяване и се образува кратер, който води до уплътнена маса.
 
Най-сигурният начин за доказване на карцином на езика е биопсия за хистологично изследване.

 Локализация

Късно потърсената диагностика поставя онколога в изключително затруднено състояние при избора на лечебната тактика. Особено неблагоприятна е прогнозата за болните със заангажиране задните 2/3 на езика. Появата на шийни метастази недвусмислено посочва авансирането на малигнения процес.

Методи

Разработени са много съвременни методи за откриване на ДНК от HPV. Най-точен от тях е полимеразиверижната реакция (PCR). С този метод диагностиката е значително по-прецизна, отколкото с традиционния хистопатологичен метод. Високата специфичност на PCR дава възможност да се установи и амплифицира за няколко часа вирусната ДНК дори и в най-ниски концентрации в биопсична тъкан. Доказването на HPV в метастази дава възможност да се докаже произхода им. Установяването на HPV серотип 16 или 18 значително по-често от другите серотипове в диспластични участъци, които малигнизират  в бързо прогресиращ, с агресино протичане, карцином може да се използва с прогностична стойност. Предлага се ДНК от HPV да се използва като молекулярен маркер на цервикалния карцином поради неговата специфичност.Доказването на вирусната ДНК не зависи от терапията. Напр. в първичен карцином на шийката след терапия вируса се доказва в 79%, докато без терапия в 74%, т.е. и в двата случая има сигнификантна разлика.

В ДД трябва да се мисли за LUES ,TBC , доброкачествени тумори и  преканцерози.

 Лечение

А. На първичното огнище

Б. На метастазите

В. На рецидивите

I. оперативно;

II. лъчетерапия;

III. комбинирано;

IV. криотерапия;

V. химиотерапия – обща и локална.

Лечение на първичното огнище

Оперативно: хирургичният метод е най-старият и първи опит за лечение карцинома на езика. Той е преминал през няколко етапа в своето развитие от отстраняване на тумора до широко мащабни операции. При съвременното развитие на анестезиологията, реанимацията и фармакологията хирургичната намеса зависи от локализацията и обема на тумора. Според повечето автори при Т1 и Т2 е необходима по-радкална оперативна намеса – хемиглосектомия.

При Т3 и Т4 се прилагат разширени оперативни интервенции, които включват хемиглосектомия, частична или пълна резекция на мандибулата, резекция на пода на устната кухина и на гингивата. При наличие на метастази на шията се извършват супрахиодна шийна дисекция и шийна дисекция на Крайл.

С въвеждането на електрохирургията (използването на електронож) резултаите се подобриха благодарение на някои предимства като добра хемостаза и добра абластичност.

При оперативното лечение на карцинома на езика в 1-ви и 2-ри стадий се постига до  70% 5-годишна преживяемост.

При разширените операции петгодишната преживяемост варира от 5 до 40%.

Тези операции са травматични, тежки, с много усложнения и с голям леталитет. Козметичните и функционалните дефекти изискват сложни възстановителни операции.

Лъчетерапия – според М. Мушмов (1996) в началните стадии хирургичното и/или лъчелечението дават много добри резултати при болни с Т1 и Т2 се провежда брахитерапия с букли от пластмасови тръби и радиоактивни телове с минимална туморна доза 70 Gy.

При болни с Т3 се започва с перкутанно лъчелечение с ООД 30-50 Gy и след интервал 15-30 дни – свръхдозиране с интестинална брахитерапия до 80-85 Gy.

Около 25% от лъчелекуваните болни в областта на първичния тумор развиват остеорадионекроза на мандибулата. Тя се появява най-рано след 6 месеца. Когато не е свързана със силна болка може да се проведе консервативно лечение и да се изчака секвестрация, в противен случаи се прави хемиексартикулация на мандибулата.

Комбинирано – включва хирургично и лъчелечение. Хирургичното може да предшества лъчелечението, след което при съмнение за радикалност да се проведе следоперативно лъчелечение. Може да се започне с лъчелечение и при неповлияване от процеса да се премина към хирургична.

Важно усложие при осъществяване на комбинираното лечение на първичното огнище е пълноценното използване на възмобностите на двата метода.

Методът на криотерапията се използва при различните локализации на рака на езика и устната кухина. Той може да бъде използван в I и II стадии , при персистенция , ограничени рецидиви, дори при III стадии, когато има противопоказания за хирургично лечение. Криотерапията може да бъде прилагана самостоятелно или в комбинирано лечение. При наличието на метастази криотерапията на първичния тумор се извършва едновременно с шийната дисекция.

Химиотерапия

Ролята на химиотерапията при карцином на езика не е добре дефинирана и нейната ефективност за подобряване на локалния контрол и елективно действие към потенциалните метасази не е доказана.

Прилага се  полихимиотерапията, която дава от 50 до 95% пълна ремисия, която са съжаление трае само 6 месеца. Най-добрите резултати се получават при комбинации, съдържащи цисплатина. При напреднали процеси, където хирургията и лъчелечението не са индицирани, химиотерапията е единственият лечебен метод, обикновено с палиативна стойност.

Прилага се метод за локална химиотерапия при карцином на езика и пода на устната кухина – чрез катетър, вкаран през a. carotis ext., преминава през a. lingualis и a. facialis на 2 см от нея. Като a. carotis ext. се лигира над мястото на проникване на катетъра. Най-добри терапевтични резултати се получават от прилагането на сарколизин и тиофосфамид в дози 10 до 15 mg през ден, до обща доза 150 mg.

Този метод като самостоятелен не е ефективен.

Лечение на метастазите на регионалния лимфен басейн.

Метастазирането при карцинома на езика настъпва сравнително рано. При процес, ангажиращ предните 2/3 на езика, метастазите са в супрахиоидните лимфни възли.

Карциномът на латералния ръб дава метастази в субмандибуларните лимфни възли. Карциномът от вентралната част на езика в субменталните лимфни възли, карциномът от корена на езика – метастазира в дълбоките шиини лимфни възли.

Поради широкото анастомозиране на лимфните пътища, както и на кръвоносните съдове от лявата и дясна половина на езика и пода на устната кухина, често се развиват двустранни и контралатерални метастази. Когато се диагностицира ракът на езика, 35 до 40% от болните имат вече лимфни метастази. Хематогенните далечни метастази са сравнително редки.

Лечение на метастазите на регионалния лимфен басейн – по принцип е оперативно шийна дисекция – супрахиодна, разширена супрахиодна, елективна, радикална.

Позитивните лимфни метастази в ретромандибуларната област налагат радикална шийна дисекция по Крайл. При N3 е необходима двустранна радикална шийна дисекция, от по-незасегната страна се запазва v. jugularis int. При N3 може да се проведе интраоперативна интерстициална брахитерапия с късно посленатоварване и фракциониране на дозата с минимална туморна доза от 70-80Gy или следоперативно перкутанно лечение. В 30-40% от първично незаангажираните с лимфни метастази N0 по време на диагностицирането болни с рак на езика в последствие се появяват лимфни метастази.

При тази локализация с първичен тумор T2 се  препоръчва елективна (профилактична) атипична лимфна дисекция или по-добре, по козметични съображения, перкутанно лъчелечение на регионалния лимфен басейн с ООД от 50 до 60 Gy.

Публикуваните сборни статистики показват с около 18% подобряване на резултатите при прилагане в такива случаи на елективно поведение към регионалния лимфен басейн.

Изключително трудна задача е лечението на рецидивите при карцинома на езика, особено съчетани и с регионални лимфни метастази. Резулатът зависи от клиничното протичане, локализацията, разпространението на процеса и проведеното лечение. Крайният резултат не винаги е добър.

Голяма трудност представлява лечението на запуснатите случаи. При тях се правят опити за хирургично, лъчетерапевтично или комбинирано лечение. При противопоказания се пристъпва към палиативни мероприятия. Например легиране на a. lingualis или a. carotis ext. с цел избягване на обилно кръвотечение. Опит за ПХТ.

Резултати и прогноза

Средната преживяемост на болните с рак на езика е 43%, от която 5-годишна преживяемост по Т е както следва:

при Т1 – 80%, Т2 – 55%, Т3 и Т4 – 25%.

при N0 – 60%, при N1-N3 – 30%

Началните първични лезии се лекуват много добре, но авансиралият локален статус влошава значително прогнозата.

Изводи:

  • Диагностиката на рака на езика се поставя със закъснение! В голяма част от случаите болните търсят лечение и се хоспитализират едва в III  и IV стадии.
  • Диагностика трябва да бъде ранна, за да има по-добри терапевтични резултати.
  • Препоръчва се лечебната тактика да бъде комбинация от двата водещи метода – оперативен и лъчелечение.
  • Комплексното лечение води до по-добри резултати, отколкото самостоятелно оперативно или лъчелечение, особено в случаите с Т3 и Т4.
  • Поради  високия леталитет при вече напреднал в развитието си карцином на езика и лошата прогноза на неоплазмите в различен стадий с тази локализация, трябва да се обърне внимание на прецизната ранна диагностика на преканцерозите и евентуална профилактика с цел потискане репликацията на HPV.
  • Вече се използва подобна ваксина срещу кучешки папилома вируси, причиняващи мукозни инфекции в устната кухина, както и ваксина при жени срещу рак на шийката на матката. Това дава надежда, че в бъдеще е възможно създаване на имунопрофилактика срещу онкогенните серотипове на HPV.
                                         д-р С. Гергов
                             специалист УНГ – болести, онкология,
                             Управител на НОМЦ гр. София

Карта на сайта